政策與議題
【舊聞回顧】試驗中的藥物可用於治療嗎？
一件充滿爭議的訴訟案，挑戰了美國FDA對於使用試驗中藥物的規範，有些人認為它還衝擊了藥物許可的科學標準。
撰文／班德理 ( Beryl Lieff Benderly )
翻譯／涂可欣
「愛碧格爾研發中藥物使用權聯盟」控告埃森巴赫，認為政府法規妨礙愛碧格爾接受醫生建議、使用或許能救命的試驗中癌症藥物，侵犯了她保衛生命的基本人權。美國華府巡迴上訴法庭在2007年8月判決原告敗訴，但該聯盟將繼續上訴最高法院。最高法院的決定將是影響醫藥科學界最重要的法庭判決之一，讓愛滋病流行初期就醞釀的衝突提到最高點。一方面，這是垂死病患錐心泣血的懇求，他們熱切渴望嘗試未經核准的試驗中藥物；另一方面，科學家決心捍衛數十年來用以確定哪些藥物有效的「黃金準則」，也就是可能要耗費10年才會完成的一系列臨床試驗。兩方人士都想保護病患的生命，但怎樣才是達成這崇高目標的最佳策略，雙方見解卻不同。
在這可能成為里程碑的訴訟案中，被告埃森巴赫是食品及藥物管理局（FDA）的局長。FDA負責管理美國藥品販售，並規範藥物臨床試驗程序，以判定是否安全有效而可銷售。FDA一邊面對強大壓力，希望加速藥物核准；一邊又遭受嚴苛批評，認為他們的決定不夠謹慎，可能影響大眾的健康。對此案件，FDA拒絕發表評論。
若該聯盟勝訴，顯然將大幅放寬病患使用安全性測試數據有限且通常缺乏證據支持其有效性的試驗中藥物。在持反對立場的眾多團體中，臨床試驗學會認為，這項改變將瓦解過去45年來為醫學帶來空前進展的臨床試驗系統。若病患能在嚴格的臨床試驗系統外取得試驗中藥物，他們將漠視這些試驗，而最能判定藥物有效性和安全性的方法也會被棄之不顧。
許多人因為期待獲得幫助而參加臨床試驗，但臨床研究本身的目的卻完全不同，它是要解答關於藥物安全性和有效性的科學問題，而不是為受試者提供治療。在受試者填寫同意書以前，醫療人員就該解釋這些原則，並告知統計上獲益的機率不高，以及服用未經測試的化學藥劑有可能造成傷害的風險。儘管如此，研究顯示大多數受試者仍帶有生物倫理學家所說的「醫療誤解」，以為這些試驗是要提供治療，他們有很高的機會受益，甚至有許多醫生誤判病患參與試驗的希望。加入臨床試驗事實上就像「到賭城拉斯維加斯」，美國馬里蘭大學生物倫理暨生化學家夏姆說：「每個人都以為他們去拉斯維加斯會贏錢。」但大多數人都沒有。
成為核可藥物的漫漫長路
保護病患免於危險藥物，是現代臨床試驗施行數十年以來的基礎。美國在1938年首先公佈「食品藥物及化妝品法案」，要求在美國行銷的藥物必須先證明其安全性，因為1937年發生「萬靈丹」苯磺胺含有常用做抗凍劑的二甘醇溶劑，導致107名服用者中毒死亡的事件。1962年的修正案，則因為1961年發生全球嘩然的沙利竇邁事件，而增列證明藥物有效的要求。沙利竇邁事件在許多國家釀成災禍，卻是FDA的一大勝利：當時普遍用來治療失眠和孕吐的沙利竇邁，造成了一萬名新生兒嚴重畸形，然而一名FDA審查員對藥物安全的數據有所疑慮，阻止了藥物的許可。不過，仍有少數美國人受害。過了25年，在愛滋病患團體的壓力下，FDA開始准許在特定限制條件下，罹患致命疾病且無其他核准藥物可用的病患，在臨床試驗系統外使用試驗中藥物。FDA承認，當另一個結果是必死無疑時，會改變他們對風險和益處的權衡，不過美國法令從未認同「使用未核准藥物為一項基本人權」。
FDA估計，一個藥物從開發到核准大約需要八年半的時間，而且只有一小部份藥物能通過重重關卡抵達最後終點。美國藥品研究與製造商協會估計，在臨床前測試的5000種化學物中，僅有五種能進展到人體試驗階段；在這五種藥物中，最後僅有一種能進入市場。藥物測試的黃金準則就是雙盲且受控制的臨床試驗，比較試驗中藥物和最佳標準治療法或無作用安慰劑的差異。受試者與接觸病患的醫療人員，在試驗中皆不知道誰服用了什麼；參與者則必須同意隨機分配至使用未核准藥物的實驗組，或不使用試驗中藥物的對照組。
臨床試驗分成三個階段，它的設計是要對實驗組與對照組取得具統計意義的比較，而不是為了提供醫療照顧或治癒受試者。美國國家衛生研究院的米勒和德州大學醫學部門的布魯迪，在發表於《哈斯丁中心報告》的文章中寫道，「臨床研究……並不是為病患提供個人照顧的醫療活動。」而是一項實驗，旨在「回答一個科學問題，目標是取得『概括性的知識』」，試驗「利用現在的病患進行實驗來獲得科學知識，以促進未來病患的醫療福祉，這是一個完全功利性的目的」。
第一階段臨床試驗讓20~80名受試者接觸藥物，其中有些可能是健康志願者。若測試藥物是癌症藥物之類毒性較高的物質，那麼受試者一般是疾病末期、無可救藥的患者。這一階段的試驗是想了解該測試藥物的安全劑量、副作用、對代謝的影響，以及在人體內的作用機制。只有少數案例，會在第一階段試驗就獲得藥效的證據。那些看來足夠安全的藥物可取得下一階段試驗的許可，儘管第一階段的安全數據並不是百分之百肯定。
第二階段試驗要比較試驗中藥物和對照組，參與的數百名受試者皆罹患了試驗中藥物要治療的目標病症。這一階段試驗尋求的是效能、風險和短期副作用的證據，如果這一階段的結果和實驗設計令人滿意，則會繼續第三階段，招募數千名罹患目標疾病的受試者，測試藥物實驗組和對照組的差異，尋求更嚴謹的藥效和安全性數據。FDA會根據這三個階段試驗的結果，來判定藥物是否值得核准。
望眼欲穿的等待
目前的程序確實允許一些罹患嚴重或致命疾病但無其他醫療選擇的病患，在臨床試驗系統外使用通過第二階段試驗的試驗中藥物。愛碧格爾無法取得這樣一個可能救命的藥物，而在2001年初過世，她父親巴勒斯於是在2001年11月成立「愛碧格爾研發中藥物使用權聯盟」。在愛碧格爾生命的最後幾個月，她的醫生、約翰霍普金斯大學腫瘤學家認為，爾必得舒（學名cetuximab）或艾瑞莎（學名gefitinib）也許能對抗她頭頸部的鱗狀上皮細胞癌，因為這兩種藥物的作用目標，都是她腫瘤內過多的表皮生長因子受體（EGFR），當時兩種藥物都尚未獲得許可。
要獲准進行人體試驗，候選藥物的贊助藥廠首先必須提交臨床前研究的資料，證明該藥物有一定的安全性和效能。贊助藥廠還必須招募實驗受試者，在研究重大或致命疾病時，參與者往往是像愛碧格爾一樣，罹患了末期疾病且無其他核准的治療辦法。臨床試驗提供他們使用試驗中藥物的機會，但機會大小視參與的試驗階段及研究設計而異。贊助藥廠將免費提供受試者藥物，但沒有供應其他人藥物的義務，因為藥品來源通常有限。
這就是為什麼FDA前任副局長高特里布相信，即使聯盟勝訴，對藥物使用權的提升也比許多人預期的低。高特里布在FDA時負責管理醫學和科學事務，現在他自行開設診所，並擔任美國企業研究院的常駐研究員。他說：「在臨床試驗之外提前使用到藥物的最大障礙，是某些公司不願意提供藥物。」舉例來說，有一群帕金森氏症患者控告安進公司（Amgen），希望能迫使藥廠繼續提供他們參與臨床試驗時使用的試驗中藥物，病患認為藥物對控制病情非常有效，但安進公司卻決定終止試驗，最後病患敗訴了。贊助藥廠有權隨時終止試驗，另外，若試驗的「不良反應」模式顯示受試者面臨健康危險，或是治療效益相當明顯，使得維持對照組變得不人道時，FDA也可以終止臨床試驗。
艾瑞莎的臨床試驗已額滿，而爾必得舒的研究目標是直腸癌，兩家製藥廠都不願採用臨床試驗外試驗中藥物特別規範來提供愛碧格爾藥品。當她終於爭取到參與第三種EGFR抑制劑的臨床試驗，卻在不久後就病逝了。而當初她爭取使用的兩種藥物後來都獲得許可，爾必得舒現在廣泛用來治療她那一型癌症。地質學家華克是愛碧格爾聯盟的資深顧問和創立者之一，他曾親眼見過使用這些藥物的益處。華克的妻子在2002年9月臨床試驗中服用爾必得舒，整個人便「重獲新生」，華克說她從「臥病在床、奄奄一息，變成可滑雪、登山、每天正常工作。」然而在「癌症擴散到她肝臟的邊緣時」，藥廠不再提供藥物，華克太太於2003年6月過世。
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