政策與議題

作者：Holly Fernandez Lynch

編者筆記：本篇文章擷取自2017年1月23日(星期一)於哈佛法學院所舉行之第五屆衛生法年度回顧與前瞻系列研討會的部分內容。本次會議匯集了相關領域之頂尖專家，一同審視上一年度衛生法的主要發展重點以及未來的趨勢。(2017年1月19日完成修法)

2017年1月19日－歐巴馬總統任內的最後一天，聯邦政府公報發布了一項關於修改受試者保護之聯邦政策的最終規則， 該規則適用於多數以聯邦基金所進行或受其資助的受試者研究計畫，而該規則通常被稱之為「普通規則」。

「普通規則」的修定已預告好一陣子，可源自2011年7月發布的預先擬議規則(ANPRM)以及2015年9月所發布之立法提案通知(NPRM)。在規則制定過程當中，共計有超過3,000份公眾所提出之意見，在在證明出該規則修訂對於研究、社會群體以及病患等角色將有重大影響。

那麼，究竟改變了什麼?

首先，了解事情的情況很重要的。共同規則最初於1991年制定通過，而各個相關機關會編纂同一部的規則(衛生及公共服務部的部分則見於45 C.F.R. Part 46)。共同規則的主要功能在於要求有受試者參與的研究，都必須經由人體試驗委員會(IRB)的審查通過，以及必須對於研究參與者實行知情同意之告知義務，惟隨之在各個前提也有一些重要的例外情形(原FDA對於臨床調查有些相似卻並不相同的要求，現在則可能與修正後的普通規則一致)。

激勵性的改革

逾二十多年來，「普通規則」一直都沒有改變，但各研究機構卻是在劇烈變化中，有更多的研究正在進行、並且也有更多的研究是在跨區域性的進行著。此外，重要的新科學技術之發展也已問世，特別是與基因及資訊學相關的研究技術，而這些技術的出現，在在顯示出研究之進行將使受試者曝露於個人隱私與機密訊息的侵害風險中，該等危害將更甚於身體上的傷害。

這部分，曾爆發未得告知同意而使用如血液和生物組織樣本的研究倫理「醜聞」(僅管表面上看似是符合相關規則)，其中包含著名的Henrietta Lacks案，該案因成為2010年的暢銷書而引起公眾注意，Havasupai部落提出了關於部落參與者其在研究中告知同意所允許的研究範圍的訴訟；另一起訴訟則由新生兒父母所提起涉及研究目的之用的標準代謝篩選殘留血跡之允許使用範圍。

有鑒於這些改變，衛生及公共服務部公告出ANPRM，修改了關於生物標本的管理規則，以及嘗試簡化簡審流程以利減輕低風險研究之負擔。四年後， NPRM(立法提案通知)公告，其確實多數符合ANPRM之要求。

利用生物樣本的常規性研究

最有爭議者為，2015年時NPRM(立法提案通知)提出了更改受試者定義，劇烈地改變了以生物樣本作為研究的前景，甚至包含了以無法辨識個人資訊之生物樣本作為研究對象，至少需要得到廣泛的同意(並非特定之告知同意)，也因此，豁免生物樣本使用時之知情同意義務成為了研究過程中幾乎不可能發生的事情。

這種研究方法是從現狀出發進行結構轉變，這當中的法規監管，透過該三種方式以助於進行生物樣本研究：

1. 不包含在受試者的原法規定義中—申請IRB核准以及要求知情同意的門檻：當生物樣本是收集作為另外目的之用以及去除可識別性時
2. 生物樣本不具可辨識性時可免除規範控管
3. 相對地允許IRB屏棄具可辨識性生物樣本研究的知情同意義務

而管制機構表示，對於該規範變更的理由有兩部分：首先，具可辨識或不可辨識性的生物樣本之區別已被數個預先試驗之計畫提出質疑，如要重行找回生物樣本之可辨識資訊並非困難之事；再者，管制機構更提出最新的實驗經驗證據來證明，無論是否具有可辨識性，參與者想知道他們的生物樣本及資訊將如何使用，並且對於研究機構產生持續的信任度，才會是重要的。

然而，大眾對於這些改革的評論卻是大力反對的。雖然部分公眾認為該項提議不夠有遠見(即通過允許概括而非特定範圍的生物樣本研究之同意權)，而研究機構、病患權益倡導團體及一連串的諮詢委員會則提出警告，其等認為該項關於該提案的通過，是冒著對醫學進步將產生嚴重損害以及更加困難的風險，且可能在仍可使用的生物樣本中產生偏差情況。但也有評論者表示，使用身分不明的生物樣本進行研究的風險較低，而社會價值反而來的高，因此研究者以該檢體進行研究是具有可期待性、並合理的。他們還指出其實上有其他方法可以防止研究風險出現，並促進以生物樣本進行研究的自主性，該種研究的風險也較小。最後，評論者提出了現行關於人們對於生物樣本是否留下該重要問題的實證證據。

最終規範的修改主要是針對這些批評作出了回應，並且預定於2018年一月生效(假使在國會或行政機關進行改組之前沒有任何改變)，新的管制方式將保持現行可識別與不可識別之生物樣本的區分方式，因此不具可識別性的生物樣本研究並不能列為有受試者參與之研究類型—以及可以在未得到IRB核准或同意的情況下完成研究。然而，在此後的一年內，每過四年，管制單位將可針對可識別性進行重新定義，定義哪些研究技術將產生樣本可識別性之資訊。但相對來說也有些疑慮認為這種方法是否過於且戰且走，且只可能更接近NPRM(立法提案通知)所提出的內容，因NPRM中的大量生物樣本研究本就在法規規範之下，可謂為研究人員必須避免採取過於靜態之方法進行研究。

修定後的規則確實保留了NPRM所提出的新選項：允許以概括而非特定具體的知情同意來進行生物樣本研究。但是這個選項現在可作為另一用途即運用在可識別性的生物樣本研究上，而非如所提出的那樣：運用在先前尚未被嚴格要求獲得同意之情況。修定後的規範還擴大了先前被排除適用生物樣本進行之研究範圍以及拒絕提出可識別性生物樣本研究之知情同意豁免建議；新規範將增加一個新發現，即不可對於身分不明的生物樣本進行研究，因該樣本來源並無法拒絕提供概括且廣泛的同意以進行研究。

為了回應研究機構所表達之關切，最終規則還作了些許調整，以利其了解如何將其生物樣本作為用以研究，儘管仍有些資訊上的落差、以及無論樣本之取得是否得到同意。最後，雖然NPRM將以不同的方式處理生物樣本及個人隱私資訊，但考量到兩種類型的研究均提出類似的問題，其最終仍採取一致的方法。

整體來看，NPRM所提出的修定意見在受到強烈關注之後，生物樣本的研究將強勢回歸，最終規則的修訂是一個值得鼓勵的解決方法，時間會告訴我們，未來對於可識別性的定義究竟是否會破壞原先的規範。

最終修定之附加變更

最終修定也會引起規範的附加變化。關於知情同意，旨在於改進研究之決策，包含了提供合理使用者其欲得到的具體資訊，以簡明扼要的方式介紹研究訊息，並且將其進行組織後達到易於理解，而非僅列出各項單獨的研究內容。且於招募結束之後，由聯邦所資助的臨床試驗(以新規範之定義)必須在政府公開資訊網站上發布知情同意的文件。

最終規則是為促進社會行為研究的一項重要改革，特別是對於現有的調查研究豁免項目增加了「良性行為介入」，只要IRB有進行有限度的隱私與保密審查，即使在涉及研究記錄是具個人資訊可識別性的情況下，也可得到豁免審查。最後，從2020年一月開始，修定的規則要求以單一的IRB審查在美國進行的複合區域性研究，而非讓各個駐點的IRB各自承擔起控管責任，雖這是一項有爭議的規範，但有鑑於美國國家衛生研究院近期確定了類似性質的資助性研究政策，Commen Rule的改變只是擴大了這項研究的適用範圍。

下一步?

新規範的實施後，還衍生了一些重要的問題。隨著管制機構將重新審視現有定義中，何者將可被認為是具可識別性的生物樣本研究? 廣泛而概括的知情同意是一項有意義的選擇，考量到設施與資源，其可透過研究網站與臨床地點實際進行；惟民眾是否同意即使他們的生物樣本在未經通知、告知同意或由IRB審查後仍使用在許多情形之下? 規範變更是否可以實際地提升研究參與者對於同意書的了解度?單一IRB機構審查的要求是否能確實的且有效地同時保護受試者的利益?

該最終規則還提出了關於大數據、集體隨機試驗、護理研究標準與臨床創新的研究管制與監督等方面的重要問題，但其對於這些情況並沒有作規範上的特別修改。

有一點是可以肯定的：雖然最終規則修訂的等待已經結束了，但未來幾年，我們的研究將會受其影響。

原文連結：http://healthaffairs.org/blog/2017/02/06/a-new-day-for-oversight-of-human-subjects-research/